– 약값도 돌려받을 수 있을까? 청구 조건과 서류 한눈에 보기
🩺 고지혈증, 단순 약 처방이면 실비 청구가 안 될까?
건강검진 결과 고지혈증(고콜레스테롤혈증)이 발견되었고,
병원에서 약을 처방받아 복용하고 있는 분들 많으시죠.
그런데 여기서 자주 듣는 말:
“약만 처방받았다고 보험 청구가 되나요?”
“이건 그냥 관리라서 안 되지 않나요?”
그렇지 않습니다.
진단 코드와 치료 목적이 명확하다면,
실비보험으로 약값 청구가 가능합니다.
✅ 실비보험으로 청구 가능한 경우
| 구분 | 설명 |
|---|---|
| 진단명 | E78.0 (고지혈증), E78.2 (혼합형 고지혈증) 등 |
| 조건 | 진단서 또는 처방전에서 진단명이 확인되어야 함 |
| 내역 | 외래 진료비, 처방약 비용 일부 환급 가능 |
| 병원 | 내과, 가정의학과, 내분비내과 등 진료과 상관 없음 |
단, 건강검진만 받고 아무 치료 없이 처방전만 발급받은 경우,
일부 보험사에서는 “예방 목적”으로 보고 청구를 거절할 수 있어요.
📄 청구 시 필요한 서류
- 처방전 또는 진료차트 (진단명 포함)
- 진료비 영수증 / 세부내역서
- 약국 약제비 계산서
- 보험사 청구서 (모바일 앱에서도 가능)
💡 팁: 약국 영수증은 ‘진료와 연계된 처방’임을 확인할 수 있게
병원 명칭이 함께 기재된 것이 좋습니다.
⚠️ 보장되지 않는 예외 상황은?
- 건강검진만 받고 약만 받았을 경우
→ 치료 목적 진단이 빠질 수 있어 보장 제외될 수 있음 - 질병 코드 누락된 처방전
→ E78.0, E78.2 등 명확한 진단코드가 없으면 불인정 - 비급여 건강기능식품 처방
→ 보험 적용 안 됨 (오메가-3 등은 해당 없음)
💬 실제 사례 요약
- “40대 직장인 A씨, 고지혈증 진단 후 3개월간 약 복용 →
병원 진단서와 약국 계산서로 매달 1만 5천 원씩 환급 받음” - “종합검진 후 병원에서 E78.0 진단 없이 처방만 받은 경우 →
보험사에서 청구 거절”
마무리하며
고지혈증은 단순한 생활 습관 관리가 아닙니다.
진단과 치료가 병행되면 분명히 보험 청구가 가능합니다.
특히 40~60대 실손 보장 세대는
이런 만성질환 관련 처방 약 청구만 잘해도
1년에 몇십만 원은 돌려받을 수 있습니다.
“약만 먹었으니까 안 되겠지…” 하지 마세요.
진단명과 진료 목적만 명확하면, 충분히 가능합니다.
혹시 약값 청구해보셨나요?